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Enquête après la mort inutile par cathétérisme : l’appareil a été réparé avec une pièce non originale – et il s’est cassé, Nachshon est décédé

2023-05-03

Quelques jours avant l’événement tragique qui a entraîné la mort de Nachshon Har Zvi de Hod Hasharon , âgé de 78 ans, lors d’un cathétérisme à l’hôpital Beilinson en décembre dernier, l’appareil central a subi une réparation au cours de laquelle une pièce non originale inconnue du fabricant a été installé – au lieu de remplacer l’ensemble de l’appareil.

D’après le rapport de la société Philips, le fabricant de l’appareil d’imagerie (Angio) qui a été utilisé pour les cathéters et a soudainement cessé de fonctionner – et est tombé entre les mains d’un réparateur peu scrupuleux.

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Suite à cet incident grave, la Clalit, propriétaire de l’hôpital Beilinson, a créé un comité d’inspection spécial avec le ministère de la Santé, mais jusqu’à présent, près de cinq mois après l’incident, ses conclusions n’ont pas encore été publiées. De hauts responsables du système de santé au courant des détails affirment que la cause du dysfonctionnement réside dans les contrats signés par « Clalit Engineering », la division ingénierie de la caisse de santé, avec les industriels. Contrairement à d’autres hôpitaux, ces contrats donnent en général plus de pouvoirs en matière de contrôle et de réparation des dispositifs médicaux. D’autre part, les sources en général précisent que tous les contrats sont signés avec un accord et avec l’approbation des entreprises qui fabriquent ces appareils. Dans le cadre du comité d’inspection, ils tentent de découvrir des raisons supplémentaires, notamment une éventuelle erreur de l’équipe de cathétérisme à l’une des artères de Zvi.

Comme les autres cathétérismes, celui de Har Zvi a également été réalisé à l’aide de l’appareil d’angiographie. « Nous entrons généralement par la main et injectons du produit de contraste dans les artères. À l’aide de l’appareil d’angiographie, nous voyons les artères sur l’écran », explique le professeur Yehuda Adler, expert en cardiologie, à propos de l’appareil qui était au centre du test. « C’est ainsi que nous voyons si l’artère est bloquée ou non et combien elle est bloquée. C’est le rôle de l’appareil d’angio, car si nous ne pouvons pas voir, nous ne savons pas exactement où l’artère doit être ouverte et s’il faut l’ouvrir, ou peut-être que le patient a besoin d’un pontage. C’est le but de l’appareil d’angio. Le cathétérisme sans angio, c’est comme marcher dans une forêt sombre sans savoir où l’on va, et cela met la vie en danger. »

Comme mentionné, selon les conclusions de l’inspection de l’entreprise qui ont été transmises au comité d’inspection, Clalit Engineering a réparé l’ordinateur qui fait fonctionner l’appareil angio quelques jours avant l’événement. Au lieu d’informer l’entreprise de fabrication du dysfonctionnement et de remplacer l’ordinateur qui fait fonctionner la machine angio, des pièces non originales y ont été installées. Le rapport indique que l’une des pièces de l’ordinateur « n’est pas connue de Philips ». Ce constat suscite d’importantes critiques internes de la part des partis en général et de la commission d’inspection.

« Ceux qui se font avoir, ce sont les hôpitaux »

« Je considère le rapport comme faisant partie d’une politique générale de maintien des services de santé, l’équipement médical de pointe de ses hôpitaux étant déficient », a déclaré un haut responsable du système de santé qui a été exposé au rapport. « C’est parce que cela donne au College of Engineering des pouvoirs de maintenance qui, à mon avis, devraient être détenus par l’entreprise qui vend l’appareil car elle seule a les connaissances, comme le font le gouvernement et les hôpitaux publics.

En tant qu’hôpital gouvernemental, une partie du contrat d’achat comprend un contrat de maintenance, généralement de trois ans, dans lequel des pièces critiques sont nécessaires De la société qui vend des services d’ingénierie et de pièces de rechange. Il semble qu’au moins dans la politique de maintenance de General Health Services, ils donnent plus de pouvoirs à General Engineering qu’à la société de vente. Je suppose que cela se produit parce que General Engineering a besoin de sources de revenus et donc des contrats sont créés qui sont moins chers pour la Clalit . Ceux qui se font avoir sont les hôpitaux « .

Selon l’annonce initiale de l’hôpital, « lors d’une opération de cathétérisme cardiaque complexe, le système de rayons X qui permet la réflexion des vaisseaux sanguins pour les cathéters, a cessé de fonctionner et a perturbé le processus de cathétérisme ». Il a également été rapporté que « les médecins ont immédiatement commencé la RCR sur le patient, des efforts qui ont été vains et malheureusement, le patient est décédé ». Gal, le fils de Har Tzvi, a déclaré après l’incident: « Il y a 11 ans, il a subi un cathétérisme et tout était normal depuis. Il faisait des tests de stress périodiques et au dernier test, il a été décidé de faire un autre cathétérisme. Je l’ai accompagné ce terrible matin, jusqu’à ce qu’il entre dans la salle d’opération. Au bout de deux heures, ils m’ont appelé pour entrer et à ce moment-là, son partenaire est également arrivé. Au lieu de le voir, ils nous ont mis dans une pièce à côté et le chirurgien cardiologue a dit qu’une catastrophe s’était produite . Que la machine s’est effondrée et que les écrans se sont éteints. »

La famille a déclaré en réponse à la publication sur Ynet : « Nous sommes choqués au plus profond de nos âmes que notre cher et bien-aimé père ait été assassiné afin de sauver quelques uns. Nous n’aurons pas de repos tant que les responsables du terrible échec ne seront pas amenés devant la justice afin de créer un effet dissuasif et de tels cas ne se répéteront pas et ne détruiront plus de familles. »

Le collège a répondu: « Le comité d’examen poursuit son travail, tout le matériel pertinent est discuté par le comité de manière professionnelle. Le comité ne présentera ses conclusions que lorsqu’il aura fini d’examiner tout le matériel.

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