C’est déjà la deuxième fois qu’à l’hôpital Soroka de Be’er Sheva, l’hôpital central du sud, le sein d’une patiente est accidentellement retiré parce que l’examen pathologique qui a révélé un cancer et conduit à l’opération appartenait à une autre patiente chez qui on avait diagnostiqué la maladie.
L’omission grave s’est produite en juin 2022 à Soroka sur la base d’un examen pathologique d’une autre femme, et après la découverte de l’erreur, le personnel médical de Soroka a dit à la patiente, Merav Bar-Chen, 51 ans de Be’er Sheva, que c’était la première fois que cela se produisait à l’hôpital, mais il s’avère qu’un cas similaire était arrivé à une autre patiente à l’établissement médical également en août 2008.
L’affaire, révélée ici pour la première fois, est basée sur les patiente et leur dossier médical, qui contient la documentation des cas, sur le témoignage des patientes, et sur les réclamations pour négligence médicale déposées contre le Fonds d’assurance maladie Clalit, le propriétaire et gestionnaire de l’hôpital Soroka – l’un des hôpitaux le plus grand d’Israël.
« Israel Hayom » a appris que ces jours-ci, le ministère de la Santé enquête sur l’affaire suite au rapport de l’hôpital et à la plainte de l’avocat Shay Feuering qui représente Merav et a exigé en décembre 2022 que le ministère de la Santé établisse un comité d’inspection pour enquêter sur le cas difficile, dans le but de « prévenir des cas similaires à l’avenir et d’enquêter sur la façon dont un dysfonctionnement aussi important se produit plusieurs fois dans le même hôpital ».
Le test qui s’est impliqué
La demande indique également que « le comportement du personnel médical qui a demandé d’effectuer des radiographies sur la patiente, même s’il était conscient de la possibilité qu’il s’agissait d’une erreur, doit être vérifié ».
Il y a une semaine, Mirev a également déposé une plainte pour faute médicale auprès du tribunal de première instance de Tel Aviv contre la Clalit, exigeant une compensation financière. Le procès a été intenté par l’avocat Foiring et l’avocat Nimrod Halevi.
Le 11 avril 2022, Merav, mère de trois enfants, a subi une mammographie périodique et une échographie mammaire à Soroka, à partir desquelles des découvertes dans le sein gauche ont été suspectées.
Un décalage glaçant
En effet, début juin 2022, la chirurgie a été réalisée à Soroka, au cours de laquelle une partie importante du sein gauche et les ganglions lymphatiques de l’aisselle ont été retirés comme prévu. Régulièrement, des échantillons de tissus excisés chirurgicalement étaient envoyés à l’institut de pathologie de Soroka.
Après environ deux semaines, Merav a appelé le chirurgien de Soroka qui lui a dit que la réponse pathologique avait été retardée « parce qu’il y a un écart entre les résultats de la biopsie qui ont montré des cellules cancéreuses malignes et ceux du tissu qui a été enlevé chirurgicalement – dans lequel aucun les cellules cancéreuses peuvent être vues. » En même temps, il lui a dit : « Tu as un cancer, dans tous les cas tu devrais continuer les traitements par radiothérapie. »
Oreilles sourdes
Merav a commencé à craindre qu’ils lui cachent l’erreur grave et inhabituelle qui s’est produite lors de l’examen pathologique qui a conduit à la mastectomie. Elle s’est tournée vers un médecin spécialisé en imagerie diagnostique à Soroka et a partagé ses inquiétudes, cependant, selon le procès, le médecin « a réagi grossièrement, sans ménagement et avec un rejet complet et a nié cette possibilité à maintes reprises, tout en réprimandant Merav pour avoir attribué l’erreur à Soroka. »
« Il n’y a jamais eu de confusion entre les tissus et certainement pas à Soroka », a affirmé le médecin et a dit à Merav que c’était de l’impudence et un manque de respect de sa part pour évoquer une telle possibilité. Le médecin a même appelé le chirurgien en présence de Merav, qui a également déclaré que la confusion entre les échantillons des patientes était une situation impossible.
Cependant, « Israel Hayom » a appris que, contrairement à ce que les médecins ont dit à Merav, un cas similaire s’est en fait produit dans le passé à Soroka en août 2008. Dans ce cas, un patient a reçu l’interprétation d’un test de biopsie, à partir duquel il s’est avéré qu’elle avait une masse cancéreuse maligne au sein, elle a également dû subir une mastectomie et prendre des médicaments aux effets secondaires graves.
Cependant, l’étendue de l’échec lui est également apparue clairement. L’examen anatomopathologique qui a montré une maladie maligne et a conduit à une intervention chirurgicale était également dans ce cas d’un sujet différent. Dans ce cas également, en 2011, la victime a déposé une plainte pour faute médicale contre Soroka, dont les audiences sont déjà terminées.
Malgré le traitement qu’elle a reçu, Merav n’a pas abandonné et a exigé qu’un test de compatibilité soit effectué entre les tissus et il a été révélé dans le rapport pathologique mis à jour qu’elle avait bien raison et que l’opération a été effectuée par erreur sur la base du test d’une autre patiente .
Le prix de l’erreur
Selon l’acte d’accusation, après la découverte de l’erreur, Merav a été invitée à une réunion avec les médecins de Soroka le 6 juillet, au cours de laquelle on lui a dit « nous sommes désolés de vous dire – vous n’avez pas de cancer, il y a eu une erreur dans le diagnostic », et ils ont admis qu’elle avait raison dans ses plaintes. « Le tissu mammaire dans lequel les cellules cancéreuses ont été prélevées a été prélevé sur le corps d’une autre femme et a été marqué à tort comme appartenant à Merav, et il a clairement indiqué que cela signifiait qu’elle n’avait pas de cancer. »
Selon le procès, « il n’y a aucun moyen de décrire le sentiment de Merav le jour où on lui a dit qu’elle avait un cancer. Le choc, la douleur et le sentiment d’impuissance qu’elle a ressentis étaient insupportables
Elle craignait d’être séparée de sa famille et de ne pas faire partie de la vie de ses proches. Devant l’erreur de diagnostic, elle a subi une série d’examens supplémentaires et inutiles et a subi en vain une intervention chirurgicale sous anesthésie générale pour retirer une partie du sein gauche et le ganglion lymphatique.
« En conséquence, elle a souffert et a été limitée dans son fonctionnement, et cela alors que les médecins de Soroka ont rejeté et traité grossièrement sa demande légitime et ont demandé qu’un test de classification des tissus soit effectué sur elle. »
Les avocats Feuering et Levy ont également affirmé dans le procès que « le dossier dans le dossier médical est manquant et a été édité de manière à cacher des faits essentiels concernant le traitement, à Soroka, ils ont refusé la demande légitime de remettre le rapport de l’enquête de l’incident », et que les médecins n’ont pas dit la vérité à Merav « quand ils lui ont dit qu’il y avait une erreur dans les tests de biopsie. C’est un scénario fictif ».
Pas la première fois
En outre, Merav a déclaré à « Israel Hayom » qu' »au début, le chirurgien de Soroka m’a dit : « Désolé, vous n’avez pas de cancer », il y avait une erreur dans la biopsie car elle provenait d’une autre patiente et qu’il s’agit d’un cas inhabituel, le premier du genre à Soroka.
« Cependant, plus tard, il m’a été révélé qu’il y avait déjà eu un cas similaire dans le passé à Soroka et j’ai réalisé que le public doit savoir qu’il peut y avoir de tels cas et que même les tests de biopsie ne sont vraiment pas ‘Torah du Sinaï’ et peut aussi contenir des erreurs graves. « Le ministère de la Santé doit maintenant enquêter sur la façon dont les erreurs graves se sont produites et corriger les pratiques et les méthodes de travail », demande-t-elle.
« Une erreur comme celle-ci pourrait coûter la vie à une personne. C’est vrai que je n’ai pas de cancer, mais je n’ai pas eu de cancer non plus, je n’étais pas censé traverser cela et ma famille n’a pas eu à traverser l’agonie physique et mentale que nous avons traversée. »
Le ministère de la Santé a répondu : « Le cas a été signalé comme acceptable au ministère, et lors d’un examen avec l’hôpital, il est apparu clairement qu’une erreur avait été commise dans la phase d’identification de l’examen de la patiente. ».
Après l’enquête menée par l’hôpital , des mesures correctives ont été prises afin d’éviter que de nouveaux cas ne se reproduisent à l’avenir. Dans le même temps, en décembre 2022, une plainte a été déposée auprès de la Commission d’acceptabilité publique pour les professions médicales du ministère de la Santé à propos de l’affaire, et la Commission est actuellement en phase de collecte du matériel et à l’achèvement de ses travaux, les conclusions seront communiquées aux deux parties comme il est d’usage. »
« Israel Hayom » a demandé les réponses des directions du fonds d’assurance maladie de la Clalit et de l’hôpital de Soroka et a demandé de savoir comment les deux cas avaient été enquêtés et ce que l’hôpital avait fait pour tirer des leçons et prévenir de nouveaux incidents, mais l’hôpital de la Clalit et Soroka a répondu seulement que « la déclaration de sinistre a été reçue par nous, nous l’étudierons et y répondrons comme il est d’usage dans le cadre de la procédure légale, et le cas a été signalé au ministère de la Santé. »
